Verschreibung von Lymphdrainage

Patienten mit einem chronischen Lymphödem bzw. einem Lipödem benötigen in aller Regel eine dauerhafte Behandlung mit Manueller Lymphdrainage (MLD). Für einen Großteil von ihnen war es bisher meist schwierig, wenn nicht gar unmöglich, die notwendigen Rezepte dafür zu erhalten. Schuld daran war hauptsächlich die Angst vieler Ärzte vor einer Überschreitung ihres „Budgets“. Wenn nämlich ein Arzt innerhalb eines Jahres mehr Medikamente, Verbandmaterial oder Heilmittel verordnet als der Durchschnitt seiner Kollegen, droht ihm ein Regress und er muss die Kosten für das, was er mehr als die anderen verordnet hat, aus seiner eigenen Tasche bezahlen. So ein Regress hat schon manchen Arzt ruiniert.

Ein zweites Problem war bzw. ist der sogenannte „Regelfall“. Je nach Indikation kann pro Regelfall eine bestimmte Menge an Verordnungen (Rezepte) ausgestellt werden. Wird die Menge (z.B. 30 Mal MLD) erreicht, ist der Regelfall zu Ende und es muss eine Verschreibungspause von mindestens 12 Wochen eingehalten werden. Von dieser Vorschrift darf nur aus medizinischen Gründen abgewichen werden. Dann kann der Arzt eine Verordnung „außerhalb des Regelfalls“ ausstellen, was er allerdings gegenüber der Krankenkasse schriftlich begründen muss. Auch diese Verordnungen belasten das Budget des Arztes. Dagegen sind Verordnungen für diejenigen Patienten „budgetneutral“ (sie belasten nicht das Budget des Arztes), bei denen ein „langfristiger Heilmittelbedarf“ festgestellt wurde.

Bevor wir die derzeit geltenden Regelungen für die Verordnung von MLD vorstellen, müssen wir folgende Begriffe erörtern:

• Heilmittel-Richtlinie,
• langfristiger Heilmittelbedarf,
• Ödem-Stadien und
• ICD-10-Code.

Heilmittel-Richtlinie und langfristiger Heilmittelbedarf

Seit 2002 regelt die Heilmittel-Richtlinie (HM-RL) die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen („kassenärztlichen“) Versorgung. Der Begriff „Heilmittel“ umfasst persönlich zu erbringende (also nicht durch Apparate) medizinische Maßnahmen der physikalischen Therapie (Manuelle Lymphdrainage, Krankengymnastik, Massagen etc.), der podologischen Therapie (Fuß-Heilkunde), der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Logopädie) sowie Maßnahmen der Ergotherapie (Beschäftigungs- und Arbeitstherapie). Erlassen wird die HM-RL vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) * auf der Rechtsgrundlage des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V).

* Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das höchste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen. Er entscheidet u.a. darüber, was gesetzliche Krankenkassen bezahlen dürfen und was nicht.

Die Manuelle Lymphdrainage (MLD) kann von Vertragsärzten („Kassenärzten“) zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden, wenn sie notwendig ist, um

• eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,
• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, oder
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.

Die Verordnung kann nur erfolgen, wenn sich der behandelnde Vertragsarzt von dem Zustand der oder des Kranken überzeugt, diesen dokumentiert und sich erforderlichenfalls über die persönlichen Lebensumstände informiert hat oder wenn ihr oder ihm diese aus der laufenden Behandlung bekannt sind. Die MLD darf nur von Therapeuten erbracht werden, der eine Zulassung dafür hat.

Die zuletzt am 16. März 2017 geänderte HM-RL (öffnen) trat am 30. Mai 2017 in Kraft. Ihr Anhang 2 enthält eine Liste von Diagnosen, bei denen „automatisch“ ein langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt ist. Ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht, wenn eine schwere funktionelle / strukturelle Schädigung vorliegt, zu deren Behandlung

• fortlaufend und
• über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr

Heilmittel erforderlich sind.

Seit dem 30. Mai 2017 ist der langfristiger Heilmittelbedarf für folgende Diagnosen festgestellt:

Anmerkungen: Die Bezeichnung „bösartige Neubildungen“ steht für Krebs, ein „hereditäres Lymphödem“ ist nachweislich vererbt.

Bei den in dieser Liste (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie) genannten Diagnosen kann der Arzt MLD im bedarfsgerechten Umfang verordnen, ohne dass sein Budget dadurch belastet wird. Außerdem muss hier der Regelfall nicht durchlaufen werden; es kann sofort eine Verordnung außerhalb des Regelfalles ausgestellt werden.

Ödem-Stadien und ICD-10-Code

Die Behandlung einer Krankheit muss sich grundsätzlich an deren Schweregrad orientieren. Der Schweregrad des Lymphhödems und des Lipödems wird durch eine Stadien-Einteilung zum Ausdruck gebracht.

Die Stadien-Einteilung des Lymphödems
Stadium 0: In diesem „Latenzstadium“ ist trotz des eingeschränkten (pathologischen) Lymphabflusses noch keine Schwellung sichtbar oder tastbar.

Stadium I: In diesem „spontan reversiblen Stadium“ ist das Ödem weich, so dass man mit dem Finger leicht eine Delle eindrücken kann, die eine Zeit lang bestehen bleibt. Die Schwellung bildet sich durch Hochlagern der Gliedmaße bzw. im Liegen (Nachttruhe etc.) spontan zurück

Stadium II: In diesem „spontan irreversibles Stadium“ ist das Ödem bereits so verhärtet („fibrosiert“), dass man mit dem Finger keine Delle mehr eindrücken kann. Die Schwellung bildet sich weder durch Hochlagern der Gliedmaße noch während der Nachttruhe zurück.

Stadium III: Aufgrund der stark ausgeprägten Schwellung mit Verhärtung des Gewebes nennt man das Stadium III auch „Elephantiasis“. Hier liegen typischerweise massive Hautveränderungen vor, die Beweglichkeit der betroffenen Gliedmaße(n) bzw. des gesamten Körpers ist eingeschränkt.

Die Stadien-Einteilung des Lipödems
Stadium I: Sichtbare Tendenz zur „Reithosen“-Form, die Haut ist glatt und gleichmäßig. Wird sie (zusammen mit dem Unterhautgewebe!) zusammengeschoben (Pinch-Test), zeigt sich eine „Orangenhaut“-Textur. Das Unterhautgewebe fühlt sich verdickt und weich an, teilweise (besonders innen an Oberschenkeln und Knien) sind Strukturen tastbar, die sich wie Styroporkügelchen in einem Plastikbeutel anfühlen.

Stadium II: Ausgeprägte „Reithosen“-Form, grobknotige Hautoberfläche mit großen Dellen und walnuss- bis apfelgroßen Knoten ("Matratzenhaut"). Das Unterhautgewebe ist verdickt aber noch weich.

Stadium III: Ausgeprägte Umfangsvermehrung der Beine. Das Unterhautgewebe ist stark verdickt und verhärtet. An den Innenseiten der Oberschenkel und der Kniegelenke sind grobe, deformierende Fettlappen (Wammenbildung) (Scheuer-Wunden!), teilweise bestehen über die Knöchel herunterhängende Fettwülste. Es liegt eine X-Beinstellung vor (dauerhaft hohe Fehlbelastung der Gelenke!).

ICD-Codes
Krankheiten werden nach ICD (International Classification of Diseases = Internationale Klassifizierung von Krankheiten) klassifiziert. Dieses weltweit anerkannte Diagnose-Klassifikationssystem der Medizin wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben. In Deutschland sind die an der vertragsärztlichen („kassenärztlichen“) Versorgung teilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen verpflichtet, Diagnosen nach ICD-10-GM (GM = German Modification = Deutsche Abänderung) zu verschlüsseln. Rechtliche Grundlage dafür ist § 295 Absatz 1 Satz 2 (Abrechnung ärztlicher Leistungen) des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V). Verbindlich für die Verschlüsselung ist die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebene ICD-10-GM Version 2017.

Bisher gab es lediglich sieben ICD-Codes (R60.0, R60.9, I97.2, I89.0, Q82.0, E65, E88.2), die für die Klassifizierung von Lymphödemen bzw. dem Lipödem zur Verfügung standen. Damit konnten weder Ursache, Lokalisierung noch Schweregrad des Ödems zum Ausdruck gebracht werden. Aufgrund der schwammigen Klassifizierung von Lymphödemen bzw. dem Lipödem drohte Ärzten, die MLD verordnet haben, bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V in Regress genommen zu werden. Darum waren Patientinnen und Patienten mit einem Lymphödem bzw. Lipödem in den Arztpraxen meist nicht gern gesehen.

Seit 2012 erarbeiteten der Berufsverband der Lymphologen (BVL) und die Deutsche Gesellschaft für Lymphologie (DGL) neue Codes zur Klassifizierung der genannten Ödem-Diagnosen und konnten schließlich erreichen, dass diese in ICD-10-GM Version 2017 aufgenommen wurden. Damit wurde nicht nur die Rechtssicherheit der Ärzte deutlich verbessert, es wurde auch der Weg zu einer bedarfsgerecht(er)en Versorgung dieser Patientengruppen eröffnet. Die lymphologischen ICD-10-Codes finden Sie ganz unten auf dieser Seite.

Die aktuelle Regelung für die Verschreibung von Manueller Lymphdrainage (MLD)

Seit dem 30. Mai 2017 gelten nachfolgend beschriebene Regelungen für die Verordnung von MLD bei Lymphödem bzw. Lipödem.

Beantragung des langfristigen Behandlungsbedarfs für nicht gelistete Diagnosen

Falls die mit der Erkrankung einhergehende funktionelle / strukturelle Schädigung vergleichbar mit der Schwere und Dauerhaftigkeit der Schädigungen ist, wie sie bei Diagnosen aus der Anlage 2 der HM-RL zu erwarten sind, können Versicherte individuelle Anträge bei ihrer Krankenkasse stellen. Hierfür wurden einige neue Regelungen und Fristen festgelegt beziehungsweise klargestellt. Als wichtigste Festlegungen, die künftig gelten, nennt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) folgende:

Antragsunterlagen: Versicherte reichen bei der Krankenkasse einen formlosen Antrag ein. Zusätzlich legen sie eine Kopie der gültigen Heilmittelverordnung (Rezept) bei. Das Original bleibt beim Patienten. Die dem Antrag des Patienten beiliegende Heilmittelverordnung bedarf einer medizinischen Begründung. Um Nachfragen der Krankenkasse oder des Medizinischen Dienstes (MDK) zu vermeiden, sollte aus der medizinischen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen / strukturellen Schädigungen, die Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Therapiebedarf des Patienten hervorgehen. Die Begründung ist auf dem Verordnungsformular (Rezept) anzugeben.

Sofortige Gültigkeit: Die ärztliche Verordnung, die dem Antrag in Kopie beigefügt wird, ist unmittelbar nach dem Ausstellen gültig. Dies wurde klargestellt. Das heißt, die Heilmittelbehandlung kann sofort beginnen oder fortgesetzt werden, auch wenn die Krankenkasse noch nicht über den Antrag entschieden hat.

Vier-Wochen-Frist: Die Krankenkasse muss innerhalb von vier Wochen nach Antragseingang über die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs entscheiden. Nach Ablauf dieser Frist ohne Rückmeldung der Krankenkasse gilt die Genehmigung als erteilt.

Entscheidungsgrundlagen: Für die Genehmigung ist entscheidend, dass eine dauerhafte funktionelle / strukturelle Schädigung vorliegt, die mit denen der Diagnoseliste vergleichbar ist. Hierzu wurden folgende Festlegungen getroffen:

• Von einer Langfristigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr nötig ist.
• Von daher gilt auch: Eine mit der Diagnoseliste vergleichbare Schwere und Langfristigkeit kann ausgeschlossen werden, wenn für die Erkrankung oder Diagnosegruppe im Heilmittelkatalog nur ein kurzzeitiger Behandlungsbedarf prognostiziert ist.
• Eine Schwere und Langfristigkeit kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner funktioneller / struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben, die für sich allein die Kriterien nicht erfüllen. Diese müssen insgesamt betrachtet jedoch einen Therapiebedarf begründen, der hinsichtlich Dauer und Umfang auch bei Diagnosen laut Diagnoseliste zu erwarten ist.
• Benötigt die Krankenkasse zusätzlichen medizinischen Sachverstand, muss sie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) einbeziehen. Dabei berücksichtigt sie den Therapiebedarf, die Therapiefähigkeit, die Therapieziele und die Therapieprognose des Versicherten.
• Eine Genehmigung darf nicht versagt werden, nur weil sich das Heilmittel oder die Behandlungsfrequenz im Genehmigungszeitraum ändern können.
• Die Genehmigung der Krankenkasse kann unbefristet erfolgen.
• Eine Befristung darf ein Jahr nicht unterschreiten und kann mehrere Jahre umfassen. Der Bescheid muss die therapierelevante Diagnose und Diagnosegruppe(n) enthalten.
• Genauso wie für Patienten, deren Diagnose in der Liste der Anlage 2 steht, kann auch die hier dauerhaft notwendige MLD als „Verordnungen außerhalb des Regelfalls“ verordnet werden, ohne dass zuvor der Regelfall durchlaufen werden muss. Erforderliche Genehmigungen nach § 8 Abs. 4 der Heilmittel-Richtlinie gelten als erteilt.

Für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf können benötigte Heilmittel als „Verordnungen außerhalb des Regelfalls“ verordnet werden, ohne dass zuvor der Regelfall durchlaufen werden muss. Das heißt, Ärzte sind hinsichtlich der Angabe der Verordnungsmenge nicht an den Heilmittelkatalog gebunden. Die Menge der Behandlungseinheiten muss in Abhängigkeit von der Behandlungsfrequenz so gewählt werden, dass alle zwölf Wochen eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist.

Bitte legen Sie das Schreiben mit der Entscheidung der Krankenkasse Ihrem Arzt und Ihrem Heilmittel-Therapeuten zur Information vor oder senden Sie ihnen eine Kopie zu. Die Genehmigung Ihrer Krankenkasse bleibt auch bei einem Arztwechsel gültig. In diesem Fall sollten Sie Ihren neuen Arzt über die erteilte Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs informieren. Bei einem Krankenkassenwechsel endet die Gültigkeit der Genehmigung, denn sie ist an die jeweilige erteilende Kasse gebunden. Sie müssen also bei Ihrer neuen Krankenkasse erneut einen Antrag stellen.

Muster für einen Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf

Wird der Antrag auf langfristige Heilmittelbedarf abgelehnt, kann die medizinisch notwendige Heilmitteltherapie nach den allgemeinen Regelungen der Heilmittel-Richtlinie (zu Erst- und Folge-verordnungen sowie Verordnungen außerhalb des Regelfalls) fortgesetzt werden. Im Falle einer Ablehnung besteht die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einzulegen (innerhalb von 30 Tagen!).

Verordnungen für Lymphödeme bzw. Lipödeme, für die kein langfristiger Heilmittelbedarf festgestellt wurde

Für die davon betroffenen Patienten kann die medizinisch notwendige Heilmitteltherapie nach den allgemeinen Regelungen der Heilmittel-Richtlinie (zu Erst- und Folgeverordnungen sowie Verordnungen außerhalb des Regelfalls) fortgesetzt werden.

Indikationsschlüssel

Neben der MLD sind auch Kälte-, Wärme- und Elektrotherapie sowie Übungsbehandlungen zusätzlich verordnungsfähig.

Falls das gesetzte Therapieziel mit der maximalen Verordnungsmenge nicht erreicht wird, kann der Arzt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen. Diese muss er gegenüber der Krankenkasse schriftlich begründen. Die Verordnung außerhalb des Regelfalls belasten das Budget des Arztes. Allerdings erlauben ihm die neuen ICD-10-Codes eine präzise individuelle Diagnose zu stellen. Damit kann er sein Verordnungsverhalten bei einer eventuellen Wirtschaftlichkeitsprüfung leichter rechtfertigen und somit einen Regress abwehren.

Die lymphologischen ICD-10-Codes

Extremitäten-Lymphödem primär/sekundär (LY2)

Sonstiges primäres / sekundäres Lymphödem (LY2)

Hereditäres Lymphödem (LY2)

Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen (LY2)

Anmerkung: „zervikal“ = den „Hals betreffend“ bzw. „den Nackenbetreffend“, „axillär“ = „die Axilla (Achselhöhle) betreffend“, „inguinal“ = „den Leistenbereich betreffend“ bzw. „zur Leiste gehörend“

Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (LY2)

Anmerkung: Als „Mastektomie“ bezeichnet man die Entfernung der weiblichen oder männlichen Brustdrüse. „Lymphadenektomie“ ist die operative Entfernung von Lymphknoten.

Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (LY2)

Anmerkung: Unter einem Malignom versteht man einen malignen (= bösartigen) Tumor (Krebs).

Lipödem